Психическое здоровье людей – это, пожалуй, самый важный фактор современного мира. Психиатрия (в переводе с греческого языка означает «лечить душу») – это медицинская наука о аномальных расстройствах человеческой психики. Она изучает такие проблемы,как этиология, выявление, патогенез, лечение и многие другие аспекты психических отклонений. Основные вопросы, которые решает психиатрия – это определение закономерностей отклонений в психической функциональности, всевозможных признаков душевного расстройства, терапевтические мероприятия, диагностика и профилактика душевных недугов.
Категории психиатрии
Современная психиатрия разделяется на две категории: социальную и клиническую. В этой статье рассмотрим такое направление, как социальная психиатрия. В данной отрасли медицины, тем более отечественной, большая часть внимания, как правило, была сосредоточена на биологических аспектах душевных отклонений. Одной из основных деятельностей современной психиатрии является исследование ее социальной отрасли. Как объект науки и практической деятельности, данная отрасль психиатрии изучена не до конца и является объектом спора среди ведущих экспертов.
Специалисты в данной области медицины, как отечественные, так и иностранные, имеют много разных мнений по поводу социальной психиатрии, а также ее задач и способов их реализации.
Социальная психиатрия
Итак, социальная психиатрия является частью общей психиатрии, в задачи которой входит исследование влияния факторов общества на душевное состояние индивида. К этому определению стоит добавить, что социальная психиатрия ставит цель - изучение психического здоровья общественности. Под этим стоит подразумевать уровень психического здоровья населения, который определяется распространенностью среди человечества таких проблем, как:
умственная отсталость,
психические заболевания,
наркомания,
алкоголизм,
разные формы деструктивного поведения,
соотношение количества людей с наличием и отсутствием нарушений душевного здоровья и т.д.
Социальная психиатрия - это широкая междисциплинарная отрасль, включающая в себя полученные знания таких областей медицины, как психиатрия, социология, психология и психотерапия. Данная наука изучает социальные стороны патологий в поведении индивида и проблемы, которые возникают у него вовремя взаимодействия с социальным окружением.
К разделу социальной психиатрии относят психогигиену, которая подразумевает разработку мероприятий по охране психического здоровья людей, и психопрофилактику, определяющую меры предотвращения психических патологий. За несколько последних десятков лет социальная психиатрия переживала постоянные значимые изменения. По мнению всемирно известных медицинских умов, социальную психиатрию можно определить как модель, наиболее приближенную к потребностям индивида с психическими расстройствами. Также данную отрасль медицины считают более результативной, по сравнению с институционной системой. Это имеет отношение к эффективности лечения, а также к использованию финансирования, которое предназначено для медицинской помощи психиатрического характера.
Главная задача социальной психиатрии
Главной функцией социальной психиатрии считается предоставление возможности больному с душевными расстройствами полноценно находиться в обществе, то есть иметь возможность учиться, работать и развиваться. Планирование и введение в оборот системы, которая базируется на социальной психиатрии, нуждается в интегрированном подходе и тесном взаимодействии институтов социальной помощи, здравоохранения, труда и образования. Такой принцип дает гарантию создания наилучшей организации психиатрической помощи, которая будет соответствовать нуждам людей с душевными отклонениями. Социальная психиатрия подразумевает изучение нескольких вопросов:
психического здоровья людей разных возрастных категорий и разных социальных групп;
влияния микросоциальных и макросоциальных обстоятельств на душевное здоровье, на возникновение и протекание психических отклонений;
закономерностей появления и развития душевных расстройств под влиянием психоэмоционального стресса;
социальных причинхы появления неадекватного поведения;
социальных следствий психиатрических патологий;
возможностей социальных влияний в профилактике душевных заболеваний, терапии и реабилитации пациентов с расстройствами психики;
проблем улучшения способов организации социальной помощи пациентам;
отношения общества к людям с психиатрическими отклонениями.
Социальная психиатрия дает возможность любому пациенту ощутит себя полноценным членом общества. По мнению экспертов, главная функция социальной психиатрии – это дать возможность человеку, имеющему расстройство психики, полноценно функционировать в социуме. Это означает, что такой индивид может плодотворно работать или учиться.
Во время планирования системы, в корне которой лежит социальная психиатрия, нужно использовать интегрированный подход, также необходимо обеспечить тесное взаимодействие таких институтов, как институт образования, социальной помощи, здравоохранения и работы. Только при помощи такого подхода можно создать наилучшую организацию психиатрической помощи, которая будет полностью соответствовать интересам пациентов.
Психическое здоровье – это важнейшая часть общего состояния человека. Под этим понятием имеют в виду такое состояние личности, которое характеризуется цельностью и слаженностью всех психических процессов в организме. Данные процессы должны обеспечивать чувство личного психического комфортна, способность к осмысленным действиям и адекватное поведение.
«Общинная психиатрия»
Практику социальной психиатрии медики США и Европы называют несколько по иному, а именно «общинная психиатрия». Такая практика воплощает идею децентрализации психиатрической медицинской помощи, то есть помощь больному оказывается вне стационара в более узком социальном окружении. При этом практика общинной психиатрии является воплощенной в жизнь идеей, которая заключается в приближении к клиенту таких услуг, как медицинская психиатрическая помощь и конкретные помощь в реабилитации. Все это необходимо для того, чтобы человек с душевными патологиями не был отрезан от знакомой ему социальной среды, и имел возможность пользоваться услугами именно по месту своего проживания. Социальная психиатрия, несмотря на нечеткость и противоречивость ее теоретических обоснований, получила за последние годы широкое распространение как концепция и продолжает набирать обороты, открывая все новые возможности для людей, страдающих психическими отклонениями, и для общества в целом. Ведь психическое здоровье – это интеллектуальный и нравственный потенциал нации, важнейшая предпосылка прогресса мирового общества, его благополучия и стабильности. В двадцать первом веке значимость социально ориентированных методов в психиатрии увеличивается с каждым днем, что обусловлено социальными процессами, которые происходят в современном мире.
Любая нормальная, высококачественная
психиатрия – это социальная психиатрия.
C. Muller
Реформирование украинской психиатрии обсуждается на
протяжении десяти лет, но на практике не заходит дальше сокращения койко-мест в
психиатрических больницах и открытия небольшого количества койко-мест в
больницах общего профиля для тех, кто нуждается в стационарном лечении по
причине психического расстройства. Все еще наиболее распространенной формой
предоставления услуг является удерживание больных на долгосрочном лечении в
крупных психиатрических больницах, где доминируют патерналистское отношение к
пациенту и биологическая модель лечения. В свою очередь, психологические и
социальные проблемы личности с психическим расстройством остаются на втором
плане.
И при всеобщем понимании необходимости изменений подобное реформирование на деле
не является стратегическим изменением самой системы.
На действенность психиатрической помощи в Украине влияет отсутствие сети служб,
которые предоставляли бы услуги людям с проблемами психического здоровья именно
по месту проживания (в районе). На наш взгляд, интеграция тех или иных аспектов
мирового опыта реформирования психиатрической помощи, в частности социальной
психиатрии, может оказаться действительно ценной и приемлемой в нашей стране.
В последнее время все чаще в различных публикациях встречается термин «социальная психиатрия». Мало кто из людей, которые не сталкиваются с психиатрией, понимают значение этого термина. В психиатрии и клинической психологии он рассматривается в качестве отдельного подхода, который сосредотачивает свое внимание на социальных факторах в этиологии и лечении различных психических заболеваний.
Если мы будем ориентироваться не на это академическое
определение, а на объяснение данного термина главой Швейцарского сообщества
социальной психиатрии Л. Чомпи, это разъяснит для нас практическую сторону дела.
Чомпи определяет социальную психиатрию как «... часть общей психиатрии, которая
понимает и лечит пациента в пределах его социального окружения, а также вместе с
его социальным окружением». Ключевыми словами в данном случае являются: «в
пределах социального окружения
» и «вместе с социальным окружением
»
человека с психическими расстройствами. Таким образом, социальная психиатрия
охватывает весь диапазон социальных факторов (семья, жилищные условия,
экономическая и рабочая ситуации, социокультурная среда). Соответственно, чтобы
уменьшить распространение, продолжительность и степень нарушений, которые
ассоциируются с психическим заболеванием, вмешательство происходит на трех
уровнях:
индивидуальном;
семейном;
общинном.
В западных странах, где развита система предоставления перечисленных услуг, практику социальной психиатрии называют общинной психиатрией (Community Mental Health). В ней воплощены в жизнь идея децентрализации психиатрической помощи и вынесение ее за границы крупных клиник в менее масштабное социальное окружение (расположенных по месту жительства пациента) с необходимым набором полустационарных и амбулаторных звеньев.
Также общинная психиатрия – это воплощенная в жизнь идея приближения услуг к клиенту (услуг по уходу, реабилитационной, медицинской и психиатрической помощи), когда больной не «изымается» из своего естественного социального окружения, а получает необходимые услуги по месту жительства – там, где есть близкие и родные, которые могут оказать поддержку. Связано это с тем, что решить задачи лучшего приспособления людей с проблемами психического здоровья, повышения уровня их социального функционирования возможно лишь в привычном для них социальном окружении.
Начальную концептуализацию общинной психи-атрии предложил Gerald Caplan еще в 1961 г. В ней община рассматривалась как причина, порождающая стресс, который, в свою очередь, провоцирует возникновение психопатологии. Поэтому, с одной стороны, необходимо работать с общиной, чтобы уменьшать влияние стресс-факторов (первичная профилактика), а с другой – община несет на себе бремя лечения и ухода за людьми с расстройствами, поскольку ответственна за их появление. Иными словами, общинная психиатрия – это другая организация медицинской и реабилитационной помощи психически больным с акцентом на поддержку социального функционирования вместо пребывания в психиатрической больнице (изолирование от своего социального окружения). Такая организация предусматривает наличие широкого спектра психиатрических и социальных служб в общине (районе), которые осуществляют вмешательство по степени увеличения уровня интенсивности.
Сначала человеку предлагается участие в определенных программах (Outreach programs). Это модель гибкого психиатрического обслуживания вне больницы, которая основана на оценивании потребностей и пре-дусматривает предоставление медицинских услуг и ухода на дому или в службах общинной психи-атрии. Подобные программы увеличивают доступ к услугам охраны психического здоровья и улучшают результаты психиатрической помощи. Если прохождение подобных программ не приносит улучшения в состоянии человека, страдающего психическими расстройствами, предлагаются амбулаторно-клинические услуги, дневной стационар, и только когда они оказываются неэффективными, осуществляется госпитализация.
При этом в рамках этих служб, помимо фармакотерапии, широко используют и такие методы вмешательства, как психотерапия (индивидуальная, семейная, групповая), психосоциальная реабилитация, профессиональная реабилитация.
Очень важным моментом является тот факт, что работа служб
общинной психиатрии основывается на определенном пакете принципов
,
создающих систему ценностей
и миссию (идеологию), к которому относятся:
включенность (comprehensiveness);
непрерывность ухода (continuity of care);
доступность/удобство (accessibility);
мультидисциплинарные команды (multidisciplinary teams);
подотчетность (accountability).
Включенность
– один из основополагающих принципов
обеспечения широкого спектра служб и услуг для удовлетворения различных нужд как
всего населения общины (района), так и специфических нужд отдельных групп
потребителей психиатрических услуг. Основными требованиями служб,
предоставляющим лечение и уход за пациентами на основе общины, являются
следующие:
удовлетворение потребностей всех возрастных групп (включая детей и людей
пожилого возраста);
предоставление помощи должно происходить круглосуточно на базе неотложной
помощи;
возможность разрешения специфических проблем (к примеру, химическая
зависимость и пр.);
адаптированность соответствующих служб/ агентств к потребностям групп
населения района, которые они обслуживают.
Непрерывность ухода, связанная с первым принципом, предусматривает помощь потребителям психи-атрических услуг предотвратить повторное проявление болезни и сориентироваться в сети общинных социальных служб. Это означает, что службы должны быть связаны в единую сеть – систему служб, которая без препятствий могла бы работать в сотрудничестве и согласованно, чтобы путь потребителя от одной службы к другой не был сложным и отягощающим. Например, перед выпиской больного из психи-атрической клиники представители службы ухода и клиники должны связаться между собой, чтобы работник больницы предоставил информацию о человеке, которого выписывают, для того, чтобы районный или социальный работник основывал на ней план своего дальнейшего сотрудничества с данным потребителем. В свою очередь, менеджер проверяет наличие связи между необходимыми службами для подтверждения ее функционирования.
Доступность предполагает, что службы общинной психиатрии всегда открыты для тех, кто нуждается в услугах по уходу и социальной реабилитации. Это означает, что они должны быть расположены недалеко от места жительства или работы потребителя, приближены к общественному транспорту, их график работы включает вечерние часы приема и в выходные дни, хотя бы в неотложных случаях. Чтобы этого достичь, службы общинной психиатрии необходимо размещать равномерно по районам и центрам, в которых обслуживаются жители определенной территории. Удобство в предоставлении услуг достигается доступностью таких служб для людей с физическими ограничениями, с ограниченными слухом и зрением. Кроме того, службы должны учитывать культурные и гендерные аспекты.
Мультидисциплинарные команды – это еще один принцип общинной психиатрии, который предусматривает, что специалисты, которые обеспечивают уход, реабилитацию в общине, должны быть организованы в соответствующие команды. Последние состоят из психиатров, психологов, психиатрических медсестер, социальных работников, терапевтов по восстановлению и консультантов. Кроме того, некоторые члены команды должны быть экспертами в определенных сферах, например в обеспечении жильем или профессиональной реабилитации.
Подотчетность – это принцип, который предусматривает ответственность служб перед потребителями услуг и налогоплательщиками. Руководство общинных психиатрических служб обязано отчитываться за определенный период о проделанной работе не только перед потребителями их услуг, но также и перед теми, кто не пользуется этими службами (перед всеми членами общины). Отражением гуманистических ценностей является тот факт, что ответственность разделяют также и потребители, которые принимают участие в управлении службами общинной психиатрии в качестве членов общинного правления или Совета наблюдателей. Когда пользователи ощущают свою потенциальную власть, они в большей степени ведут себя ассертивно более длительное время.
Использование этих принципов в работе помогло преодолеть фрагментарность, несогласованность между различными службами в западных странах. Со временем количество служб общинной психиатрии увеличивалось, они налаживали связи и сотрудничество между собой, что привело к необходимости рассматривать их как сеть служб общинной психиатрии.
Социальная, или общинная, психиатрия в Украине возможна при некоторых условиях.
1. Реформирование должно быть направлено на изменение сложившегося соотношения между институциональными и внебольничными формами оказания помощи.
2. Изменения должны сместить акцент с долгосрочного содержания пациентов в больницах к предпочтению лечения, ухода, поддержки и реабилитации в условиях проживания в сообществе всех, кто не нуждается в интенсивном круглосуточном клиническом наблюдении.
3. Если государство не имеет достаточных средств для мощного реформирования, оно должно делегировать часть своих обязанностей по открытию внебольничных служб негосударственному частному сектору, религиозным организациям, которые заполнят пустую нишу предоставления услуг за пределами больниц. В первые десять лет государственное финансирование этих служб должно быть обязательным в размере от 50 до 70% с соответствующей отчетностью перед государственными структурами. Остальные средства службы общинной психиатрии могут получать путем фандрейзинга.
4. Принятие подобного политического решения поможет специалистам (психиатрам, психологам, социальным работникам, медсестрам) иметь дополнительные возможности для собственного трудоустройства за пределами психиатрической больницы в службах, ориентированных на предоставление психиатрических услуг в районе. Это уменьшит напряжение вокруг вопросов сокращения количества койко-мест в больнице и соответственно – финансирования медицинских учреждений.
5. Необходимо расширение форм предоставления психиатрической помощи и смещение акцентов с преобладания специализированных заведений на получение психиатрических услуг с поддержкой и опорой в социальном окружении по месту жительства.
Социальная психиатрия изучает социальные аспекты отклонения в поведении индивида и проблемы его взаимодействия с социальной средой. Эта наука является комплексом дисциплин, охватывающим данные психиатрии, медицинской психологии, социологии и психотерапии.
Предмет социальной психологии до сих пор остаётся неопределённым, так как велико число мнений на этот счёт. Например, один из известнейших представителей направления социальной психиатрии М. М. Кабанов утверждает, что граница между социальной и клинической психиатрией весьма условна, так как они тесно взаимодействуют, а И. Н. Гурвич говорит, что социальная психология заключается в анализе психического состояния отдельных групп людей в зависимости от социальных условий их жизнедеятельности.
В середине ХХ века английский учёный A. Leighton выделил пять положений, которые, по его мнению, заключают в себе суть социальной психологии. Эта отрасль науки ориентируется на общность людей, на социокультурные процессы в обществе и применение их при оказании помощи психически больным людям, несёт ответственность перед обществом в большей степени, нежели перед индивидом, привносит клинические знания в системы социума, привносит в клиническую психиатрию знания общественных наук о поведении человека.
Немец K. Doerner сформулировал девять положений социальной психологии, суть которых сводится к тому, что предметом этого раздела являются эмпирические исследования и терапевтическая практика, которые призваны реадаптировать пациента и интегрировать его в социальную среду. Существует множество других определений социальной психологии.
Исходя из вышеперечисленного, можно утверждать, что социальная психиатрия является направлением психиатрической науки и практики и взаимодействует с рядом смежных дисциплин. Основа её не только в самой психиатрии, но и в социальной среде.
Задачи этого раздела были сформулированы L. Ciompi. Заключаются они в следующем: социальная психология изучает роль социальных факторов при диагностике и лечении психически больных, исследует культуральные и эпидемиологические психических расстройства, совершенствует социальную помощь психически больным, профилактически и терапевтически применяет групповую динамику и групповую терапию.
Из-за тесной взаимосвязи с другими науками социальная психология требует системного междисциплинарного подхода к методологии. Методы можно разделить на группу научно-исследовательских (эпидемиологический, клинико-психопатологический и социологический) и практических, которым применимы практические формы социальной помощи пациентам.
Клиническая и социальная психиатрия.
Как было отмечено выше, социальная психология тесно связана с клинической. Социальная и клиническая психиатрия взаимодействуют друг с другом на стыке диагностики, методологии и т. д. , так как клиническая психиатрия изучает симптоматику и проявления психических недугов, биологическую сущность патологий в организме, приводящих к расстройству. Результатом работы врачей в области клинической психиатрии становится диагноз. Методика диагностики заключается чаще всего в беседе, наблюдении, объективным и субъективным анамнезом, изучением творчества. Диагностика заключается в трёх этапах: на первом происходит решение вопроса о наличии и разграничении психологических особенностей личности и психологических патологий. Этим методом пользуются как психиатры, так и психологи. На втором этапе применяется клинико-психопатологический метод. Здесь врач определяет выявленные признаки как симптомы, систематизирует их. И на третьем этапе происходит построение клинико-динамической модели болезни.
Социальная и клиническая отрасли психиатрии подразумевают своим объектом человека. Он рассматривается как психический индивид, как член общества. Задача клинической психиатрии в том, чтобы более тонко разграничивать основные направления изменения психики человека при душевных заболеваниях, их динамику перехода от нормы поведения к патологии. Поэтому социальная психология не может существовать без клинической, как некоторые другие разделы психологии.
Существует множество клинических признаков, явно указывающих на психическое заболевание. Они могут быть как явными, так и выявленными в ходе работы врачей. Нарушение сознания проявляется в дезориентировке (нарушении ориентирования во времени и пространстве) , помрачении сознания (нарушении восприятия окружающего мира и своему состоянию, проявляющееся в неполном или неотчётливом состоянии), ступоре (отсутствии реакции и сознания окружающей реальности), сомнолентность (патологической сонливости, часто наблюдающейся при физическом повреждении мозга). Нарушение внимания выявляется при признаках отвлекаемости, отсутствия критики к идее внушения и т. д. определить наличие психического заболевания можно при нарушениях настроения: при дисфорическом настроении больной подчёркивает субъективно тяжёлое эмоциональное состояние, при экспансивном настроении человек преувеличивает свою важность и значительность, что проявляется в невоздержанности чувств, раздражительность проявляется в виде гневных реакций, при эйфории наблюдается сильно приподнятое настроение, а при экстазе человек ощущает полный восторг, противоположным которыму является депрессия, а андегония проявляется в потере интереса к видам деятельности, которые раньше доставляли удовольствие. Симптомами психической патологии могут являться чувства генерализированной тревоги, паники, страха без реальной на то причины. Также к симптоматике следует отнести стереопию (повторение одних и тех же движений или фраз), мутизм (отсутствие общения при отсутствии нарушения в работе речевого аппарата), клептоманию (тяга к воровству), нимфоманию (повышенная потребность в половом акте у женщин), мимикрию (подражание, которое характерно для детского периода) и т. д.
Психиатрия (от греческого «лечение души») - это наука о патологических изменениях психики человека. Она занимается вопросами этиологии, патогенеза, диагностики, терапии и многими другими аспектами душевных расстройств. Выделяют клиническую и социальную психиатрию.
Клиническая психиатрия изучает проявления, симптоматику (клиническую картину) психических заболеваний, биологическую сущность тех патологических изменений в организме, которые приводят к расстройствам психики.
Психиатрия подразделяется на общую и частную психиатрию. Общая психиатрия изучает основные, свойственные многим психическим болезням, закономерности проявления и развития патологии психической деятельности, общие вопросы этиологии и патогенеза, природу психопатологических процессов, их причины, принципы классификации, методы исследования и лечения. Частная психиатрия исследует аналогичные вопросы при отдельных психических заболеваниях.
В психиатрии, особенно отечественной, традиционно основное внимание уделялось клиническим (биологическим) аспектам психических заболеваний. В настоящее время одним из приоритетных направлений в психиатрии признается изучение ее социальных аспектов. Как предмет научных знаний и практической деятельности, социальная психиатрия остается недостаточно изученной и спорной дисциплиной. Зарубежные и отечественные психиатры высказывают разные точки зрения на предмет социальной психиатрии, ее задачи и методы.
По мнению известного английского ученого A. Leighton, предмет социальной психиатрии определяют пять основных положений:
1) социальная психиатрия ориентируется на общности людей;
2) социальная психиатрия ориентируется на социокультурные процессы в обществе и конструктивно использует их при оказании помощи психически больным;
3) социальная психиатрия ответственна в большей мере перед обществом и его институтами, нежели перед конкретным пациентом;
4) социальная психиатрия привносит клинические знания в стратегически важные структуры социальной системы общества;
5) социальная психиатрия привносит в клиническую психиатрию знания общественных наук о поведении человека.
Швейцарский психиатр L.Ciompi рассматривает социальную психиатрию как «часть общей психиатрии, которая понимает и лечит пациента в пределах, а также вместе с его социальным окружением».
Сотрудники Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского (Т. Б. Дмитриева, Б. С. Положий) сформулировали определение социальной психиатрии, которое обобщает мнения разных ученых по данному вопросу и потому является наиболее полным. Вот оно:
«Социальная психиатрия представляет собой самостоятельный раздел психиатрии, изучающий социальные аспекты психических заболеваний. К ним относятся такие, как влияние социальных, культуральных, этнических и экологических факторов на психическое здоровье; связь этих факторов с распространенностью, возникновением, клиническими проявлениями и динамикой психических расстройств, а также возможности социальных воздействий в терапии, реабилитации и профилактике психической патологии».
Главная теоретическая проблема социальной психиатрии заключается в изучении взаимодействия биологических и социальных факторов в норме и патологии. Предметом социальной психиатрии выступает не отдельно взятый больной, а закономерности этиопатогенеза психических расстройств в определенных социальных группах, особенности групповых психопатологических реакций и поведения в ответ на воздействие изменяющегося социума и жизнедеятельности. Социальная психиатрия включает в себя не только эмпирическую науку, базирующуюся на социологии, но и терапевтическую практику, главной целью которой является сохранение психического здоровья и интеграция психически больных в социум.
Основные исследовательские вопросы касаются взаимоотношений между психическими расстройствами и такими социальными переменными, как семья, работа, жилищная ситуация, принадлежность к определенному общественному классу, культурные особенности и традиции, степень развития системы медицинской помощи, которые определяют возможности профилактики и терапии.
Социальные методы воздействия терапии психически больных развиваются вместе с обществом. Все шире в психосоциальной работе прибегают к привлечению ресурсов так называемых терапевтических сообществ, в которые входят врачи, социальные работники, родственники, друзья, сослуживцы, ближайшее социальное окружение психически больных. Значение терапевтических сообществ для реабилитации психически больных столь велико, что для описания их работы используется особый термин «общественная психиатрия» (community psychiatry). Социальная реабилитация в этом случае осуществляется не только в лечебных и социальных учреждениях - местом действия становятся семья, школа, иногда рабочее место или даже улица.
В задачи социальной психиатрии входит изучение:
состояния психического здоровья в различные возрастные периоды и у представителей разных социальных групп;
влияния микрои макросоциальных факторов на психическое здоровье, на возникновение и течение психических расстройств;
закономерностей появления и развития психических расстройств под воздействием психоэмоционального стресса и социальных катаклизмов;
роли социальных факторов в формировании социопатий и деструктивного (девиантного, делинквентного, суицидального) поведения;
социальных последствий психических заболеваний (для психически больных и для общества в целом);
возможностей социальных воздействий в профилактике психических расстройств, терапии и реабилитации психически больных;
проблем совершенствования организационных форм и методов социальной помощи психически больным;
отношения общества к психически больным и проведение программ, направленных на дестигматизацию.
Человек - существо психосоциальное. В нем нет ни одной функции, не связанной с социальными процессами. Социальные условия определяют развитие, формирование и функционирование человека. Поэтому психическое здоровье как индивида, так и нации непосредственно зависит от условий жизни общества. В зависимости от социального состояния общество может или способствовать нормальному развитию личности, сохранению психического здоровья, или оказывать патогенное воздействие на него. В свою очередь, психическое здоровье нации влияет на социально-экономическое состояние государства.
Но что следует подразумевать под понятием «здоровье» и, в частности, «психическое здоровье»? За прошедшие тысячелетия человечество до сих пор не выработало единой точки зрения на понятия «норма», «здоровье» и «болезнь». Существует более 200 определений здоровья, но ни одно не охватывает всех параметров этого комплексного понятия. В историческом аспекте здоровье и норму понимали по-разному, в зависимости от развития общества, науки и отношения к проблеме личности. Норма - понятие динамичное и зависящее от множества параметров, в том числе от внешней среды, в которой находится человек. Например, для человека, находящегося в космосе, и для человека, сидящего на зеленой лужайке, состояние психофизической нормы будет различным. Кроме того, в разные возрастные периоды жизни интеллектуальные, эмоциональные, личностные характеристики нормы имеют разные диапазоны. Ребенок, взрослый человек или старец в одинаковой экстремальной ситуации будут проявлять различные эмоциональные реакции и формы поведения, которые будут соответствовать или не соответствовать возрастной норме.
Существует многообразие переходных состояний от нормы к патологии, и не всегда это фиксируется самим индивидом или при медицинском осмотре. Здоровье, болезнь относятся к состояниям объективным, но имеют сугубо индивидуальную оценку. При одинаковых физиологических показателях жизнедеятельности организма один человек будет себя воспринимать больным, а второй - здоровым.
Многие психически больные искренне убеждены в своем психическом здоровье и нормальности. Часто в состоянии психоза, когда психическое расстройство и неадекватное поведение очевидно для окружающих, человек не чувствует себя больным, у него отсутствует критическое отношение к своему заболеванию и поведению.
В социальной медицине разграничивают понятия «болезнь» и «нездоровье». Термин «болезнь» относится к объективной физической патологии, биологическому субстрату. «Нездоровье» - социальное проявление болезни, то, что лежит за биологическим субстратом. Это субъективное ощущение недомогания или ограничения функции. Для личности ощущение здоровья связано с возможностью реализовать себя. Поэтому вполне возможно, что при отсутствии заболевания человек может расценивать свое состояние как болезненное. Например, при потере конечности в результате травмы. Болезнь как биологическое расстройство в данном случае отсутствует, но важно субъективное психологическое отношение к дефекту и степень сохранности функционирования.
Как отмечает В.М.Розин, быть здоровым - значит быть способным к развитию. Говоря о здоровье ребенка, имеется в виду не только состояние его интеллектуальных способностей на данный период времени, но и способность отвечать социальным требованиям в будущей жизни - эффективно учиться, служить в армии, эффективно проявлять себя в трудовой деятельности, создать семью и воспитать здоровых детей.
Здоровье субъекта определяется его составляющими - физическим, психическим, нравственным и социальным здоровьем. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), «здоровье - это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». Социальная полноценность индивида определяется не только его биологическим состоянием и личностной оценкой. Во многом ее восприятие зависит от социальных отношений и культуры, сформировавшейся в стране.
Психическое здоровье - это одна из составляющих общего здоровья человека. Под психическим здоровьем понимают такое состояние индивида, которое характеризуется цельностью и согласованностью всех психических функций организма, обеспечивающих чувство субъективной психической комфортности, способность к целенаправленной осмысленной деятельности, адекватные (с учетом этнокультурных критериев) формы поведения.
Понятие психической болезни используется в трех смыслах: как отсутствие здоровья, как наличие страдания, как патологический процесс, имеющий либо физическую, либо психическую природу. Но если в соматической практике понятие болезни вызывает споры, то в психиатрии - тем более. Психически больной человек может испытывать сильные субъективные страдания, не имея при этом никаких объективных признаков физической патологии, и наоборот, при неадекватном поведении чувствовать себя прекрасно, в то время как все окружающие признают его психически больным.
Проявления болезни носят отпечаток той культурной среды, в которой воспитывался человек. Поэтому одно и то же заболевание в различных социальных средах может проявляться по-разному. В культурных и социальных слоях, где психические расстройства (или определенные формы психических расстройств) не находят поддержки со стороны общества, увеличивается соматизация этих расстройств или их соматическая направленность. Например, в Китае депрессия чаще соматизирована (больные предъявляют жалобы на расстройство со стороны внутренних органов), а в Америке и Европе характеризуется чаще как потеря энергии и эмоций.
До сих пор речь шла о понятии индивидуального психического здоровья. Для социальной психиатрии важно понятие общественного психического здоровья.
Общественное психическое здоровье характеризуется уровнем психического здоровья популяции, распространенностью в ней психических заболеваний, алкоголизма и наркомании, умственной неполноценности, суицидов. Общественное психическое здоровье является индикатором интеллектуального и нравственного состояния общества, его духовного потенциала.
Изучением состояния психического здоровья населения занимается эпидемиология. Эпидемиология - это наука о закономерностях возникновения, распространения и течения болезней, выявляемых при популяционных исследованиях.
Эпидемиология пользуется понятиями, определяющими количественные критерии психического здоровья или, вернее, нездоровья. Основными из них являются заболеваемость и болезненность.
Заболеваемость отражает число новых случаев болезни, возникающих в определенной социальной группе или населении в целом за единицу времени, чаще всего - в год. Показатель заболеваемости выражается числом таких случаев на 100, 1000 (более приемлемо), 10000 или на 100000 населения.
Болезненность или распространенность заболевания - это число больных с изучаемым заболеванием, которое имеется в определенной популяции в данное время. Как и показатель заболеваемости, показатель болезненности рассчитывается на 100, 1000, 10000, 100000 населения. Иногда используется процентное исчисление.
Одним из показателей состояния здоровья населения является инвалидность. При оценке инвалидности пользуются статистическими данными об общем числе инвалидов в населении и числе больных с впервые в данном году установленной инвалидностью. Для правильного понимания состояния инвалидности большое значение имеют динамика инвалидности в течение определенного отрезка времени, причины инвалидности и возрастное распределение.
Эпидемиологические и статистические данные могут служить основой для определения государственной политики в области охраны психического здоровья, направлений развития службы поддержки психически больных как в целом по стране, так и в отдельных регионах.
В то же время показатели общественного здоровья отражают уровень цивилизованности страны, ее экономического развития, социально-политического состояния, степени заинтересованности государства и общества в здоровье и соблюдении гражданских прав каждого его члена.
Вопросы для самоконтроля
1. Назовите основные разделы психиатрии и дайте им определение.
2. Какие задачи решает социальный психиатр?
3. Дайте определение понятий «индивидуальное психическое здоровье» и «общественное психическое здоровье».
К таким видам относят психиатрическое освидетельствование лица без его согласия или без согласия его законного представителя (ст. 23, 24, 25 Закона о психиатрической помощи), а также госпитализацию в психиатрический стационар в недобровольном порядке (ст. 29, 31, 32, 33, 34, 35, 36 данного Закона). Указанные статьи содержат нормы, определяющие состояние лиц, подлежащих недобровольному психиатрическому освидетельствованию или недобровольной госпитализации, и порядок их осуществления.
Психиатрическое освидетельствование проводят для того, чтобы решить, страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи и в каком именно виде.
Обычно освидетельствование проводят добровольно по просьбе или с согласия обследуемого. В случаях, если речь идет о детях в возрасте до 15 лет, освидетельствование проводят с согласия родителей, усыновителей или попечителей. Если необходимо освидетельствовать недееспособного – также с согласия его законных представителей.
Психиатрическое освидетельствование может быть проведено недобровольно, т.е. без согласия обследуемого и его законных представителей, лишь в тех случаях, когда имеются основания предполагать у данного лица наличие тяжелой психической болезни (тяжесть определяют наличием расстройств психотического уровня или слабоумия), которая обусловливает:
- 1) его непосредственную опасность для себя или окружающих;
- 2) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;
- 3) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
В тех случаях, когда имеются данные, позволяющие предполагать, что состояние обследуемого представляет непосредственную опасность для него (возможность суицида) или окружающих (возможность агрессии), решение о его психиатрическом освидетельствовании принимает врач-психиатр самостоятельно. Какое-либо промедление в этих случаях недопустимо.
Если состояние соответствует двум последним критериям "2" и "3", т.е. при отсутствии непосредственной опасности, врач-психиатр может провести недобровольное психиатрическое освидетельствование только после получения санкции судьи. Врач-психиатр должен получить заявление в письменном виде о необходимости психиатрического освидетельствования от родственников или других лиц.
Установив обоснованность заявления, он направляет в суд по месту жительства лица, подлежащего освидетельствованию, мотивированное заключение о необходимости недобровольного освидетельствования, прилагая все имеющиеся по этому вопросу материалы. Судья решает вопрос о даче санкции в течение трех дней с момента получения материалов.
При недобровольной госпитализации лицо помещается в стационар до постановления судьи и, следовательно, только на основании заключения врача, что связано с неотложностью оказания психиатрической помощи.
Когда больной по психическому состоянию не может выразить своего отношения к госпитализации (т.е. обратиться с просьбой или дать согласие на это), ее следует оформлять как недобровольную. Речь идет либо о состояниях измененного сознания (сумеречное состояние, делирий, онейроид), острых психозах с выраженной растерянностью или значительными психотическими расстройствами, либо о состоянии слабоумия.
Закон о психиатрической помощи не выделяет ни одного из приведенных трех критериев в качестве главного. В равной степени они могут служить основанием для госпитализации в недобровольном порядке.
Соответствие психического состояния больного критериям недобровольной госпитализации определяется чаще всего врачом психоневрологического диспансера (кабинета) либо врачом скорой психиатрической помощи, а после транспортировки больного в психиатрический стационар – врачом-психиатром приемного отделения. В течение 48 часов пребывания в стационаре больной должен быть освидетельствован комиссией врачей-психиатров, которая принимает решение об обоснованности госпитализации (ст. 32 Закона о психиатрической помощи).
Недобровольная госпитализация начинается с момента принятия врачом-психиатром решения о помещении больного в больницу независимо от его желания, поскольку с этого момента могут быть, в случае необходимости, приняты меры принуждения, сдерживания, фиксации.
Если госпитализация признается комиссией необоснованной, пациент может быть немедленно выписан; если обоснованной – комиссия выносит мотивированное заключение и направляет его вместе с заявлением в суд по месту нахождения психиатрического стационара. Судья в течение пяти дней с момента получения заявления должен его рассмотреть (посетив больницу) и вынести постановление, которое в случае удовлетворения заявления является основанием для дальнейшего содержания лица в психиатрическом стационаре.
По истечении времени, в течение которого основания для недобровольной госпитализации исчезают, врач-психиатр может самостоятельно решить вопрос о выписке или перевести больного при его согласии на добровольное пребывание в стационаре.
Если основания для недобровольной госпитализации сохраняются, комиссия врачей-психиатров должна ежемесячно проводить освидетельствования этого больного и делать соответствующие записи в истории болезни. Через шесть месяцев для продления недобровольной госпитализации требуется постановление судьи, в дальнейшем постановление суда выносится ежегодно.
Социальная психиатрия
Социальная психиатрия – это раздел психиатрической пауки, который изучает прежде всего роль социальных факторов в возникновении психических болезней как на индивидуальном, так и на общественном уровнях. Социальная психиатрия не только вносит свои коррективы в клиническую практику, но и распространяет меры профилактики охраны психического здоровья на все общество. Биопсихосоциальная модель оказания психиатрической помощи полипрофессиональными бригадами с участием различных специалистов, представляющих, но крайней мере, основные аспекты (медико-психиатрический, психологический и псиотерапевтический, а также социальный) комплексного терапевтического и реабилитационного воздействия, получает все большее распространение, а также свидетельствует об утверждении идей социальной психиатрии.
Данный раздел науки располагает обширным исследовательским, фактологическим и теоретическим багажом. Многие авторы фактически идентифицируют ее с современной психиатрией. Благодаря наработанным подходам, методологическим установкам, множеству разработанных форм и методик психосоциального воздействия, социальная психиатрия оказывает огромное влияние на психиатрическую практику, которая почти повсеместно перестраивается с учетом ее требований.
Социальная психиатрия – это не только психиатрическая помощь с акцентом на децентрализацию и выведение ее за стены больших больниц в менее масштабное социальное окружение. Это необходимый набор полустационарных и амбулаторных звеньев, лечение психически больных в тесной связи со всем диапазоном социальных факторов (семьей, жилищной и рабочей средой, экономической ситуацией, социокультуральными условиями). Все это предполагает наличие особых методов работы и инфраструктур, связанных с социальным окружением.
В современный арсенал методов социально-психиатрического лечения входят все виды психосоциальных воздействий: семейная терапия и работа с родственниками, терапия средой, социотерапия, методы групповой терапии, в том числе с хроническими больными, лицами с девиантным поведением, агрессивностью; обучение трудовым и социальным навыкам, жизни в сообществе, а также досугу.
