Мелена (синоним: «чернуха», дегтеобразный стул) - это неоформленные черные испражнения, напоминающие деготь, со зловонным запахом. Мелена - важнейший симптом кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта. Причины, вызывающие мелену - см. Гематемезис. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта проявляются кровавой рвотой с последующей меленой, а также меленой без кровавой рвоты. Темный цвет испражнений при мелене обусловлен образованием сернистого железа в результате взаимодействия распавшегося гемоглобина с . Алая кровь в испражнениях не исключает локализации источника кровотечения в верхних отделах пищеварительного канала при наличии ускоренной перистальтики. Следовательно, окраска стула зависит от времени пребывания крови в кишечнике, а не от места кровотечения. Мелена не может быть достоверным признаком массивности кровотечения.
Клиническая картина при желудочно-кишечном кровотечении теснейшим образом связана с количеством излившейся крови. При незначительном кровотечении больные испытывают некоторую слабость. При массивном кровотечении наступают резкая слабость, головокружение; больные бледнеют, покрываются холодным потом, учащается, кровяное давление падает. Количество гемоглобина и число красных кровяных телец сразу же после начала кровотечения не могут служить показателем величины кровопотери, так как их падение происходит через 24-48 час. Смерть больного может наступить и при однократном обильном кровотечении при явлениях коллапса (см.).
Диагноз мелены не представляет больших трудностей. Если даже фельдшер сам не видел мелену, а клиническая картина и описание вида испражнений больным свидетельствуют о мелене, больного следует направить в стационар для установления точного диагноза и выявления основного страдания. Не следует смешивать с меленой случаи, когда нормальной консистенции окрашивается в черный цвет под влиянием состава пищи (черная смородина, красное вино), а также некоторых медикаментов (висмут, железо).
Лечение . Больной должен быть немедленно госпитализирован в хирургическое отделение на носилках. До отправки больного в стационар он должен находиться в состоянии полного покоя в постели, на живот кладут пузырь со льдом, запрещают прием пищи и жидкости. Можно ввести внутримышечно 1 мл 1% раствора викасола.
Мелена (греч. melaina, от melanos - темный, черный; синоним: «чернуха», дегтеобразный стул) - неоформленные черные испражнения, напоминающие деготь, со зловонным запахом. Мелена - важнейший симптом внутреннего кровотечения из любого отдела пищеварительного тракта.
Причины, вызывающие появление мелены - см. Гематемезис.
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта могут проявляться кровавой рвотой с последующей меленой, а также меленой без кровавой рвоты. Ранее считали, что если мелена появилась без кровавой рвоты, то источник кровотечения находится дистальнее пилорического отдела желудка. Наблюдения последних лет опровергают это положение. Мелена без кровавой рвоты может быть при локализации патологического процесса (язва, рак) в желудке, при циррозе печени.
Сернистое железо, образовавшееся в кишечнике из гемоглобина под влиянием ферментов, обусловливает темный цвет испражнений при мелене. Наличие алой крови в испражнениях не исключает локализации источника кровотечения в верхних отделах кишечника; при ускоренной перистальтике и связанным с ней быстрым передвижением крови из верхних отделов по кишечнику испражнения могут содержать и алую кровь. Следовательно, окраска стула зависит от времени пребывания крови в кишечнике, а не от места кровотечения. Мелена не может быть достоверным признаком массивности кровотечения.
Клиническая картина при желудочно-кишечных кровотечениях теснейшим образом связана с количеством излившейся крови. Об интенсивности кровопотери можно судить по общему виду больного, окраске кожи и слизистых оболочек, частоте и характеру пульса, уровню артериального давления. Количество гемоглобина и число красных кровяных телец в первые двое суток от начала кровотечения не могут служить показателями величины кровопотери, так как их падение происходит через 24-48 часов.
В первые дни после кровотечения у некоторых больных обнаруживаются азотемия внепочечного происхождения, повышение температуры (до субфебрильной и умеренно лихорадочной), что связано с всасыванием белков крови из кишечника.
Смерть больного может наступить и при однократном обильном кровотечении при явлениях коллапса (см.), шока (см.).
Диагноз основного страдания при наличии мелены нередко представляет большие трудности для врачей. Большую помощь в постановке диагноза оказывают тщательно собранный анамнез, лабораторные, эндоскопические и рентгенологические методы исследования. Следует помнить, что на цвет нормальных испражнений могут оказывать влияние состав пищи, а также некоторые медикаменты, принимаемые больным. Черная смородина, черника, красное вино, обильная или исключительно мясная пища придают испражнениям темную окраску. Некоторые лекарственные вещества (висмут, железо, животный уголь) также изменяют окраску испражнений (в черный цвет). При подозрении на мелену следует произвести химическое исследование кала на наличие крови (см. Бензидиновая проба, Гваяковая проба).
Появление мелены и при относительно хорошем состоянии больного должно вызвать тревогу у врача, так как оно может быть симптомом тяжелого патологического процесса и в последующем стать угрожающим.
Больной безусловно нуждается в неотложной помощи, госпитализации и детальном обследовании. Лечение мелены - см. Гематемезис.
Мелена – это неоформленные полужидкие испражнения чёрного (дёгтеподобного) цвета с неприятным запахом. Стул такого характера указывает на . Тёмное окрашивание даёт солянокислый гематин, являющийся результатом взаимодействия соляной кислоты желудка и гемоглобина крови, а также сернистое железо (кишечные ферменты и гемоглобин).
Причиной появления тёмной окраски каловых масс является кровотечение из любого участка желудка или кишечника (чаще из верхних отделов). Можно отметить следующие патологии, приводящие к дефектам слизистой и вызывающие кровопотерю:
- язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК);
- варикозное изменение вен пищевода;
- , пищевода, желудка или тонкого кишечника;
- (или метастазы);
- дивертикул Меккеля у детей;
- заболевания крови (лейкоз, гемофилия, тромбоцитопения).
Симптомы
Потеря крови до 100 миллилитров может никак внешне не проявляться, стул темнеет спустя 8 часов. Более сильные кровотечения (500-1000 мл) приводят к появлению мелены через 1-2 часа или раньше, что будет зависеть от скорости пассажа кишечного содержимого. Помимо основных признаков болезни (боли в животе, тошнота, рвота с примесью крови) появляются симптомы острой кровопотери:
- слабость, бледность;
- головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах;
- снижение артериального давления вплоть до коллапса (обморок), учащение пульса, одышка;
- озноб, сонливость;
- тошнота, цианоз.
Мелена у новорожденных
Тёмный стул у новорожденного ребёнка появляется в первые дни жизни на фоне имеющегося заболевания. Различают 2 основные формы патологии:
У новорожденных различают ложную мелену, когда кал окрашивается в тёмный цвет по причине носоглоточного кровотечения или при заглатывании материнской крови (трещины сосков, во время родов).
Диагностика
Диагноз мелены не представляет сложностей при осмотре каловых масс больного:
- жидкий стул почти чёрного цвета;
- иногда сгустки крови в кале.
Важным моментом в диагностике мелены является дифференциация её от ложной. Последняя появляется в результате окрашивания стула медикаментами (например, висмут, активированный уголь, препараты железа), продуктами (свекла, черника, чёрная рябина, красная смородина или вино), а также при проглатывании крови из других участков (носовое кровотечение, бронхиальное, рак глотки и другое). В представленных случаях каловые массы оформлены, не имеют неприятного запаха и блеска, состояние больного не страдает.
Золотым стандартом поиска источника кровотечения является , перед которым желательно уточнить историю и анамнез заболевания. Обязательна оценка общего и биохимического анализа крови, коагулограммы.
Лечение
Первая помощь при обнаружении мелены подразумевает полный покой больного, холод на живот, по возможности введение внутримышечно 1 мл 1% раствора Викасола.
Следующим шагом будет оценка общего состояния пациента, сбор жалоб и дифференциация от ложной мелены. Если подозрения на внутреннее кровотечение подтвердятся, стоит немедленно вызвать скорую помощь. Госпитализация в стационар при появлении мелены (чёрного кала) обязательна!
С обследованием медлить не стоит, так как даже самое незначительное кровотечение из эрозии может за считанные минуты перерасти в массивную кровопотерю и вызвать геморрагический шок, способный привести к смерти.
Новорожденным, при появлении мелены, парентерально вводят препараты для остановки кровотечения (хлористый кальций, викасол, адреналин), далее лечение направлено на основное заболевание.
Прогноз
Если кровотечение остановлено вовремя, объём кровопотери невелик, состояние больного не сильно пострадало, то в целом прогноз благоприятный. После выписки из стационара рекомендуется наблюдение у врача по месту жительства, профилактическое лечение и обследование.
При сильной кровопотере, причиной которого явилось серьёзное заболевание (рак, сепсис), имеется высокий риск рецидивного кровотечения, что значительно ухудшает прогноз для пациента. Такие больные длительное время остаются в стационаре под наблюдением, проходят лечение и последующую реабилитацию.
Мелена – патологическое состояние, при котором у человека выделяется черный дегтеобразный кал. Возникновение симптома связано с развитием внутренних кровотечений, поэтому такое отклонение требует обязательного медицинского вмешательства.
Причины
Черный дегтеобразный стул является следствием внутренних кровотечений, возникающих в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Причины появления кровавого поноса могут быть следующими.
Кровотечения пищевода
Такие кровотечения, сопровождающиеся появлением мелены, могут возникать на фоне варикозного расширения вен пищевода, рефлюкс-эзофагита, рака, синдрома Маллори-Вейсса.
Желудочные кровотечения
Мелена при желудочных кровотечениях может стать следствием:
- пептической язвы;
- рака желудка;
- геморрагического ангиоматоза;
- синдрома Маллори-Вейсса;
- острой желудочной эрозии.
Редко развитие мелены происходит при аномалиях в развитии кровеносных сосудов органа.
Нарушение свертываемости крови
Печеночные патологии, гемофилия или тромбоцитопения – главные причины кровотечений, при которых может возникать мелена.
Применение медикаментов
Мелена бывает вызвана приемом определенных медпрепаратов. К такому отклонению могут привести:
- аспирин, принимаемый в больших дозах;
- антикоагулянты (они могут усиливать внутреннее кровотечение, которое уже возникло в силу развития патологических процессов);
- гормональные средства;
- НПВП. При длительном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов происходит развитие эрозивно-язвенных поражений слизистой желудка. Именно это приводит к возникновению желудочного кровотечения, мелены.
На заметку. Злоупотребление препаратами на основе висмута или железа может также привести к окрашиванию кала в черный цвет. Этому же способствует чрезмерное применение активированного угля. В этом случае речь о мелене не идет.
Характерные признаки
Часто проявления мелены не имеют ничего общего с симптомами, возникающими при кровотечении во внутренних органах. Незначительные кровопотери редко вызывают настороженность, поскольку их проявления либо слишком слабые, либо и вовсе отсутствуют.
Но некоторые изменения все же происходят, и отражаются они на работе ССС. При мелене, сопровождающейся малым истечением крови, происходит незначительное повышение ЧСС (до 80 уд/мин) и такое же незначительное снижение артериального давления.
Для массивной кровопотери характерна клиническая картина, сопровождающаяся:
- общей слабостью;
- шумом в ушах;
- летающими «мушками» перед глазами;
- тошнотой;
- побледнением кожных покровов;
- выделением холодного пота.
Кровотечения, сопровождающиеся большими кровопотерями, приводят к падению артериального давления и развитию тахикардии. Стул при возникновении мелены приобретает темный окрас, теряет свою нормальную консистенцию. Он становится дегтеобразным, с неприятным, резким запахом. В тяжелых случаях возможно возникновение предобморочных состояний, вплоть до потери сознания. Такая ситуация требует немедленного реагирования и проведения неотложных реанимационных мероприятий.
Мелена у новорожденных
Мелена новорожденных может быть симптоматической и идиопатической.
Для симптоматической мелены характерно внезапное начало и довольно тяжелое течение. У новорождённых такое отклонение может стать следствием сепсиса, гемофилии или других угрожающих жизни патологий.
Идиопатическая мелена часто является признаком кишечного кровотечения. Лечить этот тип отклонения у младенцев намного проще, поэтому проходит оно гораздо быстрее.
В медицине выделяют еще 2 вида мелены у новорожденных:
- Истинную, которая возникает при нарушении процесса свертываемости крови.
- Ложную, развивающуюся на фоне проглатывания плодом небольшого количества материнской крови в ходе продвижения по родовым путям.
Помимо этого, ложная мелена появляется у грудничков в том случае, если у кормящей матери есть незаживающие раны или трещинки на сосках. При этом небольшое количество крови проглатывается младенцем вместе с грудным молоком, что может повлиять на цвет стула.
Особенности диагностики
Для постановки диагноза доктор должен провести первичный осмотр и сбор анамнеза. Чтобы выявить примеси крови в кале, назначается копрограмма.
Если же провести ее в конкретный момент невозможно, а у врача есть основания предполагать наличие у больного внутреннего кровотечения, выполняется ректальное исследование, во время которого происходит сбор образца кала со стенок прямой кишки. Оценивается консистенция стула, его цвет и запах.
При этом обязательно учитываются особенности питания пациента и недавний прием медпрепаратов. Некоторые продукты и лекарства могут менять окрас испражнений, что должно браться во внимание сотрудниками лаборатории.
На заметку. Существует быстрый способ выявить присутствие крови в фекалиях. Для этого необходимо плеснуть небольшое количество перекиси водорода (3-6%) на испражнения. Если будет отмечено появление пены, тогда в стуле есть кровь.
Первая помощь
Лечение мелены должно проводиться компетентными медиками, поэтому при появлении черного кала и подозрении на внутреннее кровотечение необходимо вызвать неотложную медицинскую помощь. Любые напитки, и уж тем более еда, должны быть исключены.
Чтобы немного облегчить состояние пациента, ему на живот можно положить пакет со льдом, бутылку или грелку с холодной водой. После этого ничего предпринимать в домашних условиях больше нельзя – следует дожидаться приезда медиков.
Принципы лечения
Для начала необходимо определить источник кровотечения и устранить его. Иногда пациенту может понадобиться экстренное хирургическое вмешательство.
Большое значение для больных с дегтеобразным стулом имеет проведение витаминотерапии. Она базируется на применении препаратов, содержащих витамины Р, С, В 3 и К. Параллельно может использоваться раствор для инъекций Викасол, Этамзилат, АКК. Если мелена возникла на фоне гемофилии, используются факторы свертывания крови.
Интенсивные кровотечения, сопровождающиеся массивными кровопотерями, требуют дозированного переливания крови. Больному может быть показано применение раствора хлористого кальция.
Прогнозы
При своевременном выявлении и начале лечения мелены прогнозы врачей благоприятны. Но только в том случае, если она не стала результатом кровотечений, вызванных тяжелыми первичными патологиями (раком).
В случае, если мелена сопровождается массивными кровопотерями, прогнозы неутешительны. При отсутствии экстренного оказания медицинской помощи такое состояние пациента может привести к летальному исходу.
Заключение
Мелена – отнюдь не безобидный симптом. Выделение черных каловых масс дегтеобразной консистенции говорит о наличии внутренних кровотечений, и эту ситуацию нельзя пускать на самотек.
5286 просмотровНа развитие кровотечения в ЖКТ указывает такой симптом, как стул мелена. Он является тревожным сигналом, требующим незамедлительного обращения к врачу и проведения серьезной диагностики. Мелена – это симптом, характерный для многих угрожающих жизни патологий и заболеваний. Как он проявляется, в чем причины его возникновения и что нужно делать при появлении симптома, читайте в статье.
Стул мелена: характерные особенности
Мелена – это дегтеобразный, неоформленный стул черного цвета, имеющий резко неприятный запах. При мелене каловые массы выглядят блестящими, словно лакированными. Черный оттенок кал приобретает из-за взаимодействия гемоглобина из крови и сероводорода в кишечнике, в результате чего образуется сернистое железо.
С латинского «melaena» переводится как «темный», «черный», поэтому мелену еще называют «черной болезнью». Но на самом деле это не заболевание, а симптом, который может появляться при ряде недугов и патологических состояний, сопровождающихся внутренними кровотечениями. Кроме того, дегтеобразный стул может возникать при проглатывании человеком крови при кровотечении из носа или в легких.
Стул мелена появляется спустя 7–8 часов от возникновения кровотечения, столько времени необходимо для прохождения крови по желудочно-кишечному тракту. При более быстром проходе и обильном кровотечении этот период может быть существенно сокращен. Мелена способна проявиться через полчаса–час от начала кровотечения и сопровождаться острыми симптомами кровопотери, в числе которых – примеси «свежей» крови алого цвета в каловых массах. У людей, склонных к запорам, черный стул может появиться спустя 2–3 дня после начала кровотечения.
На заметку: в Международной классификации болезней мелене присвоен код К 92.1.
Как проявляется стул мелена?
При обширном кровотечении стул мелена имеет жидкую консистенцию. Если кровопотеря произошла незначительная, густота стула могла не поменяться: каловые массы будут оформленными, но иметь черный оттенок.
Помимо основного симптома – изменения характера и внешнего вида испражнений – у больного появляются и другие признаки:
- слабость, вялость, бессилие;
- бледная кожа;
- шумы в ушах;
- сильная жажда;
- «мелькание мушек» перед глазами;
- интенсивное потоотделение, жар;
- тошнота;
- бессознательное состояние.
Выраженность симптомов напрямую зависит от объема потерянной крови. При незначительной кровопотере (менее полу-литра) никакие признаки, кроме изменения внешнего вида каловых масс, могут не проявляться. При потере крови в объеме более литра происходит падение артериального давления, наблюдается одышка, изменение пульса. При сильной кровопотере, когда объем утраченной крови превышает 2 литра, возможно развитие геморрагического шока – угрожающего жизни состояния. Человек может потерять сознание, у него темнеет в глазах, нарушается дыхание и сердечный ритм.
В чем причины появления мелены?
Мы уже сказали о том, что мелена – это состояние, возникающее при развитии кровотечения в ЖКТ. Чаще всего кровопотеря происходит в 12-перстной кишке, но возможно и поражение выше расположенных отделов ЖКТ – пищевода, желудка. В более редких случаях это связано с поражением поджелудочной железы и желчного пузыря. Чтобы определить основные причины стула мелены, перечислим состояния, при которых кровотечение развивается чаще всего. В их числе:
- кровотечения, возникающие в пищеводе: возможны при , раковых опухолях, рефлюксной болезни;
- кровотечения в полости желудка: развиваются на фоне пептической язвы, при синдроме Маллори-Вейсса, при лейомиоме, раке, геморрагическом ангиоматозе;
- кровотечения в 12-перстной кишке: могут быть результатом пептической язвы, дивертикулита, гемофилии, развиваться при наличии аорто-двенадцатиперстных свищей или опухолевых образований в поджелудочной железе, поражающих ткани кишки;
- кровотечения в тонкой кишке: возможны при лейомиоме, .
Кроме того, среди причин почерневшего стула стоит выделить прием определенных медикаментов. К ним относятся ненаркотические анальгетики, гормональные средства, антикоагулянты. Приобретать черный оттенок кал может после приема активированного угля, медикаментов, повышающих уровень железа в организме, препаратов висмута.
Изменение оттенка стула также возможно при употреблении в пищу свеклы, черники, лакрицы и красного вина. Но в перечисленных случаях кал не меняет своей консистенции, не приобретает блеска, характерного для мелены, и другие признаки кровопотери не проявляются.
Что нужно делать при появлении черного стула?
При обнаружении черного стула необходимо срочно обратиться к специалистам, в идеале – к гастроэнтерологу или хирургу, или вызвать бригаду Скорой помощи. До врачебного осмотра необходимо полностью исключить еду и питье. Допускается только употребление холодной воды. На область живота можно приложить холод (грелка с холодной водой, лед).
Помимо осмотра пострадавшего проводится анализ каловых масс на наличие скрытой крови. Это позволяет понять, не является ли черный стул результатом употребления в пищу продуктов с красителями, приема некоторых лекарств.
Для установления точной причины кровотечения пациента направляют на эндоскопию, в ходе которой нередко удается устранить источник потери крови. Точность результатов эндоскопического исследования составляет около 90%.
Менее информативным (позволяет определить причину в 80% случаев) является рентгенологическое исследование. При его проведении используется контрастное вещество – раствор бария. Этот метод применяется при интенсивных кровотечениях.
При невозможности провести эндоскопическое обследование из-за сильного кровоизлияния может быть использован метод селективной артериографии.
Прогноз
Без медицинской помощи и правильного лечения мелена и кровотечение, на фоне которого она возникла, могут привести к инвалидности человека и даже к смерти. Своевременное определение причины кровопотери и ее устранение позволит спасти жизнь человеку. Нередко для остановки кровотечения необходимо срочное хирургическое вмешательство. При сильной потере крови может потребоваться переливание.
По медицинской статистике при мелене, вызванной внутренним кровотечением, смертность составляет около 20% всех случаев. При повторном возникновении симптома вероятность летального исхода увеличивается вдвое.
Кровотечение из верхних отделов ЖКТ неуточнённое
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Мелена (K92.1)
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Мелена
(лат. melaena, от греч. melas, melanos - "темный", "черный") - дегтеобразный стул, неоформленные черные дегтеобразные испражнения со зловонным запахом.
Мелена является характерным признаком кровотечения в основном в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Иногда наблюдается при кровотечениях из правого отдела толстой кишки при замедленном кишечном транзите.
Примечание. Мелена новорожденных рассматривается в подрубриках P54.1 ("Мелена новорожденного") и в P78.2 ("Гематемезис и мелена вследствие заглатывания материнской крови").
Период протекания
Минимальный период протекания (дней): 1
Максимальный период протекания (дней): не указан
Развивается, как правило, не ранее 8 часов после начала кровотечения. При быстром пассаже по желудочно-кишечному тракту и объеме кровотечения более 100 мл, время от начала кровотечения до появления мелены может сократиться. В этом случае мелена может содержать примесь алой крови.
Этиология и патогенез
Мелена может быть следствием заглатывания крови, к примеру, при носовом или легочном кровотечении. Исключение такой причины осуществляется при помощи тщательного сбора анамнеза, а также физикального обследования ротоглотки и полости носа.
Наиболее распространенные причины кровотечения
из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ):
- пептическая язва;
- эрозивный гастрит;
- варикозное расширение вен;
- синдром Маллори-Вейса.
На долю данных причин приходится более чем 90% всех случаев кровотечения из верхних отделов ЖКТ, когда можно точно установить место поражения.
Пептическая язва
Является, возможно, самой распространенной причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ. В основной массе случаев язвы выявляются в двенадцатиперстной кишке (ДПК). Риск возникновения значительного кровотечения присутствует приблизительно у 20-30% больных с документально подтвержденными язвами. При отсутствии в анамнезе типичных для язвенной болезни данных, тем не менее следует иметь ее в виду, та как кровоизлияние может быть и начальным проявлением пептической язвы.
Гастрит
Развитие гастрита может обуславливаться недавним употреблением алкогольных напитков или приемом противовоспалительных средств (ацетилсалициловая кислота, индометацин).
Эрозии или симптоматические язвы у больных с гастритом часто возникают вследствие больших травм, хирургических вмешательств при тяжелых системных заболеваниях, в особенности у пострадавших от ожога и при повышении внутричерепного давления.
Гастрит предполагают, основываясь на соответствующих клинических данных, так как типичные физикальные признаки гастрита неизвестны.
Для подтверждения диагноза, как правило, проводится гастроскопияГастроскопия - метод исследования состояния слизистой оболочки желудка, заключающийся в ее осмотре с помощью гастроскопа (медицинский эндоскоп для осмотра полости и внутренней поверхности желудка и выполнения различных манипуляций)
(рентгенологическое обследование обычно не позволяет выявить гастрит).
Кровотечение из варикозно расширенных вен
Отличительные признаки - внезапное начало и массивная кровопотеря. Кровотечение из вен пищевода или желудка может быть результатом портальной гипертензииПортальная гипертензия - венозная гипертензия (повышенное гидростатическое давление в венах) в системе воротной вены.
при циррозе печениЦирроз печени - хроническая прогрессирующая болезнь, характеризующаяся дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, сопровождающимися ее узловой регенерацией, диффузным разрастанием соединительной ткани и глубокой перестройкой архитектоники печени.
.
Следует иметь в виду, что к кровотечению из варикозно расширенных вен может привести любое состояние, вызвавшее развитие пoртальной гипертензии, даже в отсутствие заболевания печени (например, тромбоз воротной вены или идиопатическая портальная гипертензия).
Помимо этого расширение вен иногда может быть вызвано острым гепатитом или выраженной жировой инфильтрацией печени. Такое расширение самопроизвольно исчезает при устранении соответствующего дефекта в печени.
Несмотря на то, что кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с циррозом печени заставляет предположить варикозное расширение вен, приблизительно у половины пациентов кровотечение обусловлено другими причинами (например, гастрит, язвы). Таким образом, необходимо исключить эти причины для назначения правильного лечения.
Синдром Маллори-Вейсса
Данный синдром всё чаще выявляется в качестве причины острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ с помощью эзофагогастродуоденоскопии. К синдрому Маллори-Вейсса относится разрыв слизистой оболочки в месте соединения пищевода с желудком, который часто проявляется позывами на рвоту или некровавой рвотой в анамнезе, вслед за чем появляется кровавая рвота.
Другие патологии
ЭзофагитЭзофагит - воспаление слизистой оболочки пищевода.
и
карциномаРак (син. карцинома, эпителиома злокачественная) - злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани
являются менее распространенными причинами пищеводного кровотечения. В основном они вызывают хроническую кровопотерю и редко приводят к массивному кровотечению.
Хроническое желудочно-кишечное кровотечение может быть вызвано раком
желудка. В редких случаях кровотечение вызывают лимфомаЛимфома - общее название опухолей, исходящих из лимфоидной ткани
, полипы и другие опухоли желудка и тонкой кишки. Лейомиома и лейомиосаркома редко встречаются, но могут вызвать массивное кровотечение.
Сравнительно редко отмечается кровотечение из дивертикуловДивертикул - выпячивание стенки полого органа (кишки, пищевода, мочеточника и др.), сообщающееся с его полостью.
ДПК и тощей кишки.
Кровавая диарея может сопровождать недостаточность сосудов брыжейкиБрыжейка - складка брюшины, посредством которой внутрибрюшинные органы прикрепляются к стенкам брюшной полости.
, включая окклюзивные и неокклюзивные процессы.
Возможен разрыв атеросклеротических аневризм аорты в просвет тонкой кишки, который почти всегда заканчивается смертью больного. Подобный разрыв может также произойти после реконструктивной операции на артериях с образованием свища между синтетическим протезом и просветом кишки. Внезапному массивному кровотечению из аортокишечного свища может предшествовать небольшая кровоточивость. Внезапное кровотечение может возникнуть после травмы, которая привела к разрыву печени, в результате чего кровь может попасть в желчные протоки (т.е. гемобилия).
Выраженное желудочно-кишечное кровотечение может быть обусловлено первичными
дискразиямиДискразия - неправильное смешение или изменение состава жидкостей организма (соков)
крови
, включая лейкоз, тромбоцитопеническое состояние, гемофилию и диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
Истинная полицитемия может сочетаться с повышенной частотой пептических язв с возникновением желудочно-кишечного кровотечения, обусловленного тромбозом брыжеечных и воротной вен.
Сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением могут узелковый периартериит, геморрагическийГеморрагический - кровоточивый, сопровождающийся кровотечением, приводящий к кровотечению
и другие васкулиты. Иногда такое кровотечение встречается при артериовенозных пороках развития, амилоидозе, синдроме Ослера-Рандю-Вебера, синдроме Тернера, эластической псевдоксантоме, кишечных гемангиомах, нейрофиброматозе, саркоме Капоши и синдроме Пейтца-Егерса.
Желудочно-кишечное кровотечение может появляться в результате уремииУремия - патологическое состояние, обусловленное задержкой в крови азотистых шлаков, ацидозом и нарушениями электролитного, водного и осмотического равновесия при почечной недостаточности; обычно проявляется слабостью, апатией, ступором, гипотермией, артериальной гипертензией
; ее наиболее распространенное проявление - хроническое, скрытое кровотечение из диффузно измененной слизистой оболочки желудка и тонкой кишки.
Следует также иметь в виду дивертикул Меккеля, гемобилию (кровотечение в желчные пути), гастропатию при пoртальной гипертензии.
Черный цвет каловых масс является вторичным процессом по отношению к кишечному кровотечению. Он формируется в результате контакта крови с соляной кислотой, приводящего к образованию гематина. Для мелены характерны дегтеобразные ("липкие") каловые массы. Это свойство отличает их от таковых черного или темного цвета после приема больным препаратов железа, висмута или лакрицы.
Красный цвет кал может приобретать после употребления свеклы или внутривенного введения сульфобромфталеина.
Для однократного появления каловых масс черного цвета необходимо приблизительно 60 мл крови; острая кровопотеря, при которой выделяется большее количество крови, может стать причиной мелены на протяжении 3 суток. Тест на скрытую кровь может оставаться положительным еще в течение недели и более после нормализации окраски каловых масс.
Желудочно-кишечное кровотечение является признаком потенциально серьезного заболевания (даже если его удалось выявить только на основании положительного теста кала на скрытую кровь), поэтому требуется проведение дополнительных исследований.
Эпидемиология
Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта составляют примерно 70-80% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Клинические проявления желудочно-кишечного кровотечения находятся в зависимости от сопутствующих заболеваний, от быстроты и обширности кровоизлияния.
При потере менее 500 мл крови системные признаки появляются редко, за исключением случаев кровотечений у пожилых больных или людей, страдающих анемией. Потеря даже меньшего количества крови может вызвать у таких пациентов изменения гемодинамики.
Быстрое кровоизлияние, сопровождающееся потерей больших количеств крови, приводит к уменьшению ее венозного возврата к сердцу, минутного объема сердца и повышению периферического сопротивления, которое обусловлено рефлекторным сужением сосудов.
Ортостатическая гипотензияОртостатическая гипотензия (ортостатический коллапс, син. - гипотензия постуральная) - состояние человека, заключающееся в том, что при резком изменении положения тела при вставании или при длительном стоянии недостаточен приток крови к головному мозгу вследствие снижения артериального давления
более 10 мм рт. ст. обычно указывает на уменьшение общего объема крови на 20% или более. Сопутствующие симптомы: головокружения, тошнота, обмороки, жажда, потливость.
В случае критической кровопотери - 40% от общего объема крови, часто возникает шоковое состояние с выраженными тахикардией и гипотензией. Больные очень бледные, с холодной на ощупь кожей.
Диагностика
Диагностика проводится только после улучшения показателей гемодинамикиГемодинамика - 1. Раздел физиологии кровообращения, изучающий причины, условия и механизмы движения крови в сердечно-сосудистой системе на основе использования физических законов гидродинамики. 2. Совокупность процессов движения крови в сердечно-сосудистой системе
(см. раздел "Лечение").
1. Анамнез:
- прием медикаментов (высокий риск кровотечения из верхних и нижних отделов ЖКТ на фоне приема аспирина и НПВС);
- язва и/или кровотечение в прошлом;
- наследственность;
- симптомы цирроза, васкулита;
- прием алкоголя.
Полезными для диагностики могут быть данные анамнеза или симптомы, которые позволяют предположить первичную язвенную болезнь. В постановке диагноза также помогают данные о наступавших ранее желудочно-кишечных кровотечениях и данные семейного анамнеза о кишечных заболеваниях или геморрагическом диатезе.
При наличии данных о злоупотреблении алкоголем или приеме противовоспалительных средств в недавнем прошлом, развитие эрозивного гастрита представляется наиболее вероятным. При этом необходимо исключить недавно перенесенную травму и сопутствующие системные заболевания, так как кровотечение, обусловленное эрозивным гастритом, часто сопровождает именно эти состояния.
При данных о длительном злоупотреблении алкоголем, источником кровотечения могут выступать варикозно расширенные вены пищевода.
Ацетилсалициловая кислота также может стать причиной гастродуоденита, петической язвы и кровотечения.
Если больного в недавнем прошлом беспокоили боль, позывы к рвоте, за которыми следовала кровавая рвота, возможно предположить синдром Маллори-Вейсса.
При остром начале кровавой диареи возможно наличие воспалительного заболевания кишечника или инфекционного колита.
2. Физикальное обследование
проводится с целью выявления симптомов лежащего в основе заболевания после определения ортостатических изменений частоты пульса и артериального давления, а также после восстановления объема циркулирующей крови.
При обследовании полости рта и носоглотки необходимо исключить внекишечный источник кровотечения.
Обследование дерматологом может помочь выявлению следующих признаков:
- телеангиэктазииТелеангиэктазия - локальное чрезмерное расширение капилляров и мелких сосудов.
- типичны для синдрома Ослера-Рандю-Вебера (при тяжелой анемии не видны);
- пигментация вокруг рта - характерна для синдрома Пейтца-Егерса;
- дерматофибромыДерматофиброма - доброкачественная соединительнотканная опухоль кожи в виде медленно растущего плотного безболезненного узла, нечетко отграниченного от дермы
- свойственны нейрофиброматозу;
- стеатомы и остеомы - типичны для синдрома Гарднера;
- пальпируемая пурпураПурпура - множественные мелкие кровоизлияния в коже и слизистых оболочках
- часто встречается при васкулите;
- диффузная пигментация - наблюдается при гемохроматозе.
При наличии характерных признаков хронического заболевания печени (паукообразные гемангиомы, гинекомастияГинекомастия - увеличение молочных желез у мужчин
, атрофия яичек, желтуха, асцитАсцит - скопление транссудата в брюшной полости
и гепатоспленомегалия) следует рассмотреть возможность портальной гипертензии, которая обуславливает кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка.
Указывать на скрытый злокачественный процесс в брюшной полости могут пальпируемые образования в ней и заметное увеличение лимфатических узлов.
Пальцевое исследование прямой кишки является необходимой процедурой, так как позволяет исключить локальную патологию прямой кишки, как источник кровотечения, и определить цвет каловых масс.
3. Аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд
и исследование на наличие крови
проводятся при подозрении на кровотечение из верхних отделов ЖКТ (возможен ложноотрицательный результат при прекращении кровотечения).
Если в анамнезе присутствуют указания на мелену или кровавую рвоту или при наличии подозрения на кровотечение из верхних отделов ЖКТ, зонд вводится в желудок через нос и отсасывается содержимое желудка. Это позволяет определить, действительно ли кровотечение происходит из верхних отделов ЖКТ.
Если первая порция отсосанного содержимого прозрачна, зонд оставляют в желудке на несколько часов, так как, несмотря на это, может присутствовать активное кровотечение из двенадцатиперстной кишки (ДПК).
Когда в течение периода активного кровотечения в отсасываемом из желудка содержимом отсутствует кровь, предполагают, что кровотечение не происходит из желудка или ДПК. Однако, если признаки активного кровотечения во время нахождения зонда в желудке отсутствуют, может потребоваться эндоскопия, поскольку нельзя определенно утверждать, что кровотечение происходит не из желудка или ДПК.
Если отсасываемое с помощью зонда содержимое желудка окрашено красной кровью или имеет цвет кофейной гущи, требуется немедленное промывание желудка солевым раствором. Оно позволяет клиницисту оценить интенсивность кровотечения и очищает желудок от скопившихся в нем сгустков крови перед возможным осуществлением эндоскопии.
В дальнейшем диагностические мероприятия зависят от того продолжается кровотечение или нет. Оценка производится по изменению показателей жизненно важных функций, по потребности в переливании крови и по числу дефекаций и консистенции каловых масс.
4. Эндоскопия
позволяет оценить источник кровотечения и возможность терапевтического вмешательства с точностью более 90 %. Проведение эндоскопии обязательно при подозрении на варикозное расширение, аортокишечный шунт. При помощи данного исследования возможно выявление пораженной артерии в кратере язвы, которая является признаком высокого риска повторного кровотечения (50%).
При подозрении на кровотечение из вен пищевода следует провести экстренную ФГДСФГДС - фиброгастродуоденоскопия (инструментальное исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью волокнооптического эндоскопа)
в сроки менее 4 часов от начала кровотечения; при подозрении на кровотечение из желудка или ДПК - в срок не более 12-24 часов.
5. Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с сульфатом бария идентифицирует поражение с точностью 80%, хотя источник кровотечения не всегда удается установить. Данное исследование служит альтернативой эндоскопии при хроническом интенсивном кровотечении.
6. Селективная мезентериальная артериографияАртериография - рентгенологическое исследование артерий после введения в их просвет контрастного вещества
проводится в случаях, когда кровотечение мешает выполнению адекватной эндоскопии.
7. Радионуклидное сканирование (меченные 99mТс эритроциты или альбумин) применяется как скрининг-тест для оценки возможности проведения артериографии при перемежающемся кровотечении из неясного источника.
Лабораторная диагностика
Любые лабораторные показатели должны оцениваться в динамике.
1. Общий анализ крови:
-
гематокритное число;
- уровень гемоглобина;
- оценка морфологии эритроцитов (гипохромные, микроцитарные эритроциты могут свидетельствовать о хроническом кровотечении);
- подсчет числа лейкоцитов и тромбоцитов, определение лейкоцитарной формулы.
Следует иметь в виду, что гематокритное число, определяемое сразу после начала кровотечения, может неточно отражать его объем. Это связано с тем, что для уравновешивания объема внесосудистой жидкости и гемодилюцииГемодилюция (син. гидремия) - повышенное содержание воды в крови.
требуется несколько часов.
К числу обычных результатов лабораторных исследований относятся слабо выраженные лейкоцитоз и тромбоцитоз, которые развиваются в пределах 6 часов от начала кровотечения.
2. Биохимический анализ крови:
уровень азота мочевины в крови может быть слегка повышен (особенно при кровотечении из верхних отделов ЖКТ). Такой результат обусловлен разрушением белков крови до мочевины кишечными бактериями, а также некоторым снижением скорости клубочковой фильтрации.
3. Коагулограмма : отмечаются разнонаправленные сдвиги в разных фазах кровотечения, которые зависят от этиологии и объема кровопотери. Проводятся определение протромбинового времени (для исключения первичных или вторичных нарушений свертывания крови), частичного тромбопластинового времени и выполнение других исследований по оценке свертывающей системы крови.
Дифференциальный диагноз
1. Мелена при проглатывании крови (кровотечения из полости рта, легких).
2. Мелена новорожденных. Подробнее см. подрубрики P54.1- "Мелена новорожденного" и P78.2 - "Гематемезис и мелена вследствие заглатывания материнской крови".
3. Окраска стула пищей или красителями (вопрос решается проведением анализа кала на скрытую кровь).
Осложнения
- гиповолемический шокГиповолемический шок - состояние, вызванное уменьшением объема циркулирующей крови. Характеризуется несоответствием потребности ткани в кислороде, метаболическим ацидозом (увеличение кислотности)
;
- анемия;
- ДВС-синдромКоагулопатия потребления (ДВС-синдром) - нарушенная свертываемость крови по причине массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ
.
Лечение за рубежом
